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愛し野塾 第64回 日本で一番使用されている糖尿病薬の副作用についての考察

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糖尿病の経口剤のうち、日本で最も汎用されている薬剤は、DPP-IV阻害剤です。血糖を速やかに低下させる一方で、低血糖を起こしにくいことが、臨床の現場で重宝されている理由でしょう。2009年に上梓された後、2014年には、2000億円市場、全体の60%超に到達するほどの需要でした。
 
ところが、この薬剤の安全性を揺るがす臨床報告が発表されました。2013年のニューイングランド ジャーナル オブ メディシン誌にDPP-IV阻害剤の一種である「サキサグリプチン」の服用に相関して、心不全発症による入院患者数が顕著に増加することが報告されました(サキサグリプチンとプラセボで3.5% vs 2.8%、サキサグリプチンで27%の有意な増加、P=0.007、NEJM2013: 369:1317-1326)。ランセットでは「アログリプチン」は、「心不全の既往のない患者」では、心不全による入院のリスク増大が有意であるものの、「心不全の既往のある患者」の場合、リスクは変わらないという、相反する結果が報告されました。「シタグリプチン」使用による、心不全による入院リスク増大傾向は認めませんでした。つまり、同じDPP-IV阻害剤であるにもかかわらず、3つの薬剤で異なる結論が得られただけでなく、1つの薬剤では、心不全のリスクは、患者の条件次第で増大する場合がある、という不安定な結果を得たのです。
 
一方で、本研究は、当初「心血管病の発症リスクに与える影響を調査すること」を目的として、行われた研究であったにもかかわらず、前述のごとく驚くべきことに、「DPP-IV阻害剤による心不全による入院のリスクが増大する」結果を導いたこと、かつ、「経口剤」による心不全による入院のリスク増大は、最大でも推定5%未満であり、決して高いわけではないことから、統計学的に信頼に足る十分な患者数を満たしてはいないことから、結論づけるには時期尚早でしょう。統計学的な信頼度、妥当性を満たすには、「2重盲見試験」が理想的な調査方法ですが、この研究も1.5万人規模の臨床試験とはいえ、適切とは見なされませんでした(サキサグリプチンの臨床試験の場合は、対象患者は16492人、アログリプチンは、5380人、シタグリプチンは1,4671人)。患者数の問題点克服のために、研究対象者を10万人規模に増やす必要がありますが、1万人規模の研究ですら300億円もの研究コストを要するのですから、別の方法を検討しなければなりません。
 
この命題を解決すべく、カナダのグループが研究着手の名乗りを上げその結果が発表されましたので、ここに報告したいと思います。
Filion, K. B., Azoulay, L., Platt, R. W., Dahl, M., Dormuth, C. R., Clemens, K. K., ... & Udell, J. A. (2016). A Multicenter Observational Study of Incretin-based Drugs and Heart Failure. New England Journal of Medicine374(12), 1145-1154.
 
観察研究によって行われた本研究は、対象患者数を150万人(342万・年で、心不全の既往のある患者は8万人)まで増やすことができました。これまでの報告と比較して対象者数で約100倍の規模に達し、「心不全による入院リスクが、DPP-IV阻害剤で増えるかどうか」について信頼度の高い分析によって検討することを可能にしました。カナダの4つの州、米国、英国の6つのコホートについて、「心不全の既往のあり・なし」と、「DPP-IV阻害剤の使用頻度」、「心不全による入院の頻度」について精査しました。
 
本研究の結果、1000人・年あたり9.2回の「心不全による入院」を認めました。さらに、「心不全の既往のない」場合で1000人・年あたり7.5回、「心不全の既往のある」場合は、1000人・年あたり43.5回という高リスクを認められました。
 
「DPP-IV阻害剤を使用」と「心血管病の合併」に関する対象者の検討から、「心不全の既往のない」対象者では、DPP-IV阻害剤使用対象者ではDPP-IV阻害剤を使用しない対象者に比較して、冠動脈疾患で55%、心筋梗塞で90%のより高い既往率が見いだされました。DPP-IV阻害剤を処方した当初の医師の気持ちのなかに、当薬剤の心血管系のリスクは低いものであろう、という臨床的な確信があったことが推測されます。
 
本研究の結論として、心不全の既往の有る無しにかかわらず、DPP-IV阻害剤使用によって、「心不全による入院数」は、むしろ減少傾向にあることがわかりました。心不全の既往のない場合は、13%、心不全の既往のある場合は、16%という低下傾向を認めました(有意差はなし)。したがって「DPP-IV阻害剤には、心不全による入院リスクを上げる効果はない」と結論付けられました。
 
本研究で採用された6カ所のコホートのいずれにおいても、「心不全による入院は増えない、あるいは減る」という結果がみられたこと、かつ、この6カ所のコホート間の対象者の特性は多種多様であり、対象者バイアスの少ない条件下の研究結果は、信頼度及び妥当性の高いものであると評価されます。加えて交絡因子の適正化も行われ、DPP-IV阻害剤投与群と非投与群で、血糖値(HbA1c値)やBMIで調整し比較検討した結果についても、同様の結論に達していることも重要です。
 
本研究では、心不全を惹起することが知られている「チアゾリン系薬剤」の使用者も当初の解析で含まれていましたが、この薬剤の使用者を除いた場合でも、同様の結論を得ています。SU剤も心不全による入院リスクを上げる可能性がありますが、SU剤は、すでに汎用されていることから、研究対象者にSU剤使用者が入っていることは、むしろ、実臨床として意味があることでしょう。
DPP-IV阻害剤使用者の心血管系疾患の罹患率が高率であったにも関わらず、「心不全による入院リスク」は、対照薬処方患者に比較してむしろ低いという結果は、臨床的に有意義な情報であると実感いたします。
 
今回ご紹介したカナダのチームの大規模研究によって「DPP-IV阻害剤は、心不全の既往のあるなしにかかわらず、血糖降下剤として安全性の担保された薬」として位置づけを確立したと感じました。
 
 
 
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